..........................................................
 (miejscowość, data)
……………………………….
 (pieczęć pracodawcy)

		
	Adnotacja PUP		
Powiatowy Urząd Pracy
w Szczecinku

WNIOSEK
W SPRAWIE REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE W ZWIĄZKU Z ZATRUDNIENIEM BEZROBOTNEGO 
DO 30 ROKU ŻYCIA, KTÓREMU PRZYZNANO BON ZATRUDNIENIOWY

Zgodnie z art. 66m  ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 
( Dz. U. z 2015 r. poz. 149).

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:

1.	Nazwa pracodawcy ...........................................................................................................................................................
2.	Adres siedziby ....................................................................................................................................................................
3.	Adres zamieszkania pracodawcy:………………………………………………………………………………………...
4.	Miejsce prowadzenia działalności: ....................................................................................................................................
5.	Telefon/ fax/ e-mail ...........................................................................................................................................................
6.	NIP ..........................................................., REGON ...................................., PKD……...................................................
7.	Nazwa banku i numer konta ..............................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................................................................
8.	Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności ................................................................................................. 
9.	Liczba zatrudnionych  pracowników na dzień składania wniosku przeliczeniu na pełny wymiar czasu   pracy ……………………………………………………………………………………………………………………..
10.	Data rozpoczęcia działalności ...........................................................................................................................................
11.	Stopa ubezpieczenia wypadkowego wynosi ..............................%.
12.	Forma i stawka opodatkowania (%) ..................................................................................................................................
13.	Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Pracodawcy i zaciągania zobowiązań umownych:

.............................................................................................................................................................................................	
                           (imię i nazwisko)                  (zajmowane stanowisko)                   (pesel)

............................................................................................................................................................................................	
                           (imię i nazwisko)                  (zajmowane stanowisko)                   (pesel) 
Pracodawca jest:
a)	mikroprzedsiębiorcą*,
b)	małym przedsiębiorcą *,
c)	średnim przedsiębiorcą *,
d)	innym przedsiębiorcą* 
* - właściwe zaznaczyć

14.	Liczba zatrudnionych osób w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy za okres ostatnich 6 miesięcy wynosiła (stan na koniec miesiąca):

Lp.	
MIESIĄC	
ROK	
OGÓLNY STAN ZATRUDNIENIA
(w przeliczeniu na pełen wymiar czasu 
pracy) 	
1				
2				
3				
4				
5				
6				

15.	W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczynę: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................... 
16.	Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Szczecinku w zakresie aktywizacji zawodowej bezrobotnych z ostatnich 24 miesięcy przed dniem złożenia niniejszego wniosku (dotyczy wszystkich form aktywizacji: staże, prace interwencyjne i inne formy wsparcia finansowego ze strony PUP).

Numer umowy oraz forma wsparcia	Liczba osób skierowanych	Liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy	Liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy, które utrzymały zatrudnienie przez okres kolejnych 3 miesięcy	

				

				

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ, KTÓREJ PRZYZNANO BON

1.	Imię i nazwisko osoby bezrobotnej, której przyznano bon: …………………………………………………………...……
2.	Miejsce pracy skierowanej osoby bezrobotnej:……………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Nazwa stanowiska…………………………………………………………………………………………………...………
4.	Rodzaj pracy, która ma być wykonywana przez skierowaną osobę bezrobotną :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Niezbędne lub pożądane kwalifikacje oraz inne wymogi (w tym poziom i kierunek wykształcenia), które powinna spełniać osoba bezrobotna:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Wymiar czasu pracy:  ………..............Zmianowość……………………Godziny pracy : od……..……….do……………
7.	Termin wypłaty wynagrodzenia (proszę zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź)
⁭ do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący, 
⁭ do 10 dnia miesiąca za miesiąc poprzedni.
8.	Okres zatrudnienia :
•	w ramach refundacji   12 miesięcy             od dnia. ……………………………… do dnia………………………….. 
•	po upływie okresu refundacji  6 miesięcy  od dnia…………………………………do dnia…………………………..
9.	Proponowana stawka miesięcznego  wynagrodzenia dla skierowanego  bezrobotnego :  …………………….zł/m-c.
Pracodawca, przez okres  12 miesięcy,  będzie otrzymywał refundację poniesionych kosztów wynagrodzenia  wraz ze składkami na ubezpieczenia społeczne zatrudnionego bezrobotnego do 30 roku życia (w wysokości zasiłku, 
o której mowa w art. 72 ust.1 pkt 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149)  pod warunkiem, że zatrudni tego bezrobotnego przez co najmniej 18 miesięcy.
Od 01.06.2014 do 31.05.2015 wysokość zasiłku  = 831,10zł.

III. Oświadczenie pracodawcy:

Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”/ oświadczam/y, że:
1.	Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
2.	Skierowani   bezrobotni otrzymują wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń  społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych  przysługujących zatrudnionym pracownikom.
3.	W stosunku do Pracodawcy (firmy) nie toczy się postępowanie upadłościowe, ani likwidacyjne.
4.	Zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz 
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
5.	Zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
6.	Posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
7.	Posiadam / nie posiadam* zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych.
8.	Spełniam warunki, określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1).
9.	Jestem/nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. 
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).

Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych do celów związanych z organizacją prac interwencyjnych. Zostaliśmy poinformowani o przysługującym nam prawie wglądu i poprawianiu naszych danych osobowych (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. 
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

.....................................................
( pieczątka i podpis Wnioskodawcy)

Miejscowość, dnia ...........................................................

* - właściwe zaznaczyć

IV. Załączniki do wniosku :
1.	Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia Wnioskodawcy: 
- dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl) lub (http://firma.gov.pl) z adnotacją wnioskodawcy 
o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, lub: 
- wpis do rejestru sądowego KRS- wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, 
- w przypadku spółek cywilnych – także umowa spółki.
2.	Dokumenty potwierdzające formę użytkowania miejsca, w którym zostaną zatrudnione skierowane osoby bezrobotne, np. umowę najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku, gdy nie wynika ono 
z dokumentacji rejestrowej – EDG, KRS);
3.	Kserokopię dokumentu potwierdzającego upoważnienie do reprezentacji i podpisania umowy osoby wskazanej we wniosku, np. powołanie, mianowanie (jeżeli nie wynika z dokumentu rejestrowego);
4.	Załącznik Nr 1- Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa 
w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.);
5.	Załącznik Nr 2 – Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r poz. 1543); 
6.	Załącznik Nr 3 - Zgłoszenie krajowej oferty pracy (wypełnić dla każdego stanowiska oddzielnie).

Załączniki Nr 1 i 2 zobowiązani są złożyć wyłącznie beneficjenci pomocy publicznej.

Uwaga: Kserokopie przekładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy. Wnioski bez kompletu dokumentów nie będą rozpatrywane. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia dokumentów.

INFORMACJA
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinku przeanalizuje wniosek w ciągu 30 dni od dnia jego złożenia wraz z kompletem dokumentów. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zawierana jest umowa określająca wzajemne warunki współpracy.

W tut. Urzędzie powyższe sprawy prowadzi – Pani Agnieszka Jóźwik, telefon nr 37 28 896, pok.31.

Informacja o zasadach udzielania refundacji.
Bon zatrudnieniowy stanowi dla pracodawcy gwarancję refundacji części kosztów wynagrodzenia 
i składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem bezrobotnego, któremu powiatowy urząd pracy przyznał ten bon.
Pracodawca w ramach bonu zatrudnieniowego jest obowiązany do zatrudnienia bezrobotnego przez okres 18 miesięcy.
Realizacja bonu zatrudnieniowego następuje na podstawie umowy zawieranej przez starostę 
z pracodawcą.
Starosta refunduje pracodawcy część kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne, przez okres 12 miesięcy, w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1.ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres 
6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji.
W przypadku niewywiązania się pracodawcy z obowiązku zatrudniania bezrobotnego przez okres 18 miesięcy pracodawca zwraca: 
•	kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub
•	kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło 
w okresie, 6 miesięcy po zakończeniu refundacji.
W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego.
Refundacja stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.